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お名前（代表者のお名前）
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連絡先(必ず連絡が取れる電話番号：ハイフン無し数字のみ）
メンバーの最高年齢者
歳
※60歳以上のお客様は健康チェック表を送信しますので必ずお申し出下さい
メールアドレス
〔半角英数で記入〕
（予約完了のメールを送信いたしますので、お間違えのないようにお願いします）
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◇E-Mail：
予約日
20
16年
17年
18年
19年
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31日
滞在日数
1泊
2泊
3泊
4泊
5泊
6泊
7泊
8泊
9泊
10泊
日帰り
交通手段
電車
夜行バス
フェリー
車（送迎不要）
送迎が必要な方は宿毛に到着時間、車の方は柏島への到着時間
1
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23
時
10
20
30
40
50
00
分頃
宿泊
ＡＱＵＡＳゲストルーム
ご自分での手配
山田旅館
徳田旅館
ＡＱＵＡＳにおまかせ
別館やまと
大和屋旅館
ご自分での手配の方 宿泊先
ご利用人数
1名
2名
3名
4名
5名
6名
7名
8名
9名
10名
11名
12名
13名
14名
15名
16名以上
ご利用人数の男女比 男性
----名
1名
2名
3名
4名
5名
6名
7名
8名
9名
10名
11名
12名
13名
14名
15名
16名以上
女性
----名
1名
2名
3名
4名
5名
6名
7名
8名
9名
10名
11名
12名
13名
14名
15名
16名以上
経験本数
一番少ない経験本数の方
レンタル器材
必要
不要
＊レンタルが必要な方、必要項目をどうぞ！
BC
レギュレーター
3点セット
ウエットスーツ
いままでＡＱＵＡＳをご利用になった事はありますか？
YES
NO
YESの方は大体いつ頃こられましたか？
備考（その他、ご質問ご希望等ありましたらお書き込みください。）
レンタル機材必要な場合の身長、体重、足サイズ、視力なども下の欄へお願いします
■すべてご記入いただけましたら
■リセット
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